Fördermitglied beim QuadRadentscheid Mannheim werden Höhe der Zuwendung € 10,00 € 60,00 € 120,00 Anderer Betrag Anderer Betrag € Gesamtbetrag Ich möchte diesen Betrag regelmäßig beitragen * Monat(e) Jahr(e) Ich möchte im Namen folgender Organisation Fördermitglied werden: Organisation Organisationsname * Telefon (Hauptanschluss) * E-Mail * Straße und Nr. * Stadt * Postleitzahl * Land * - Land auswählen - Deutschland Belgien Luxemburg Niederlande Norwegen Schweiz Singapur Deine Daten Titel (z.B. Prof., Dr.) Vorname * Nachname * E-Mail * Falls gewünscht, bitte auch die folgenden Adressfelder ausfüllen. Zuwendungsbestätigung gewünscht? - Zuwendungsbestätigung gewünscht? auswählen - Am Jahresende - per E-Mail Am Jahresende - per Post Ich brauche keine Spendenbescheinigung Adresszusatz Straße und Nr. Postleitzahl Ort Land - Land auswählen - Deutschland Belgien Luxemburg Niederlande Norwegen Schweiz Singapur Zahlungsoptionen Zahlungsmethode SEPA Lastschrift Kreditkarte PayPal Direct Debit Einzugstag 26 Einzugsbeginn * Kontoinhaber*in IBAN * BIC * Name der Bank Vereinbarung Deine Kontodaten werden verwendet, um den Betrag per Lastschrift von deinem Konto einzuziehen. Mit dem Absenden dieses Formulars willigst du ein, dass dein Konto mit dem angegebenen Betrag belastet wird. Meine Rechnungsadresse stimmt mit der oben angegeben überein Rechnungsanschrift Rechnung Vorname * Rechnung zweiter Vorname Rechnung Nachname * Straße * Ort * Land * - auswählen - Deutschland Belgien Luxemburg Niederlande Norwegen Schweiz Singapur Bundesland * - Bundesland auswählen - Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Postleitzahl * Möchtest Du unseren Newsletter abonnieren? Ja Nein Eingaben überprüfen monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich DIESE SEITE FUNKTIONIERT NICHT ZUVERLÄSSIG OHNE JAVASCRIPT. BITTE AKTIVIEREN SIE JAVASCRIPT IN IHREM BROWSER.